Оценка на пациента и лезията От клиничната преценка до избора на стратегия Оценката при CTO обединява клиничния контекст на пациента,...
Прочети повечеCTO алгоритъм
Логика за избор и промяна на стратегията при CTO PCI
Алгоритъмът започва след като вече е взето клинично обосновано решение за CTO PCI. Стратегията се индивидуализира според анатомичните особености на оклузията, качеството на дисталния съд, наличните интервенционални пътища, техническите възможности и опита на оператора. Целта е ефективно преминаване през лезията при непрекъснат контрол на безопасността.
АНАТОМИЯ.
СТРАТЕГИЯ.
АДАПТАЦИЯ.
Анатомия в центъра
Проксимална шапка, дължина и морфология, дистален съд и колатерали.
Индивидуален подход
Изборът зависи от анатомията, наличните техники и опита на оператора.
Динамично решение
При липса на ефективен напредък се извършва ранна преоценка и смяна на стратегията при наличие на безопасна алтернатива.
Безопасност
Радиация, контраст, клинично състояние, donor vessel и възникнали усложнения се следят през цялата процедура.
Къде започва алгоритъмът?
Тази страница се прилага след като пациентът вече е преценен и има показания за CTO PCI. Започва с детайлна ангиографска оценка и планиране на процедурата. Рутинното контралатерално впръскване (dual injection), когато анатомията го изисква, е ключово за изобразяването на оклузията, дисталния съд и колатералите и подпомага изграждането на стратегия.
Оценка на пациента и лезията →Четири ключови анатомични въпроса
1. Ясна ли е проксималната шапка?
Определя възможността за контролирано антеградно навлизане. При неясна шапка е необходимо допълнително ангиографско уточняване и при подходящи случаи IVUS.
2. Каква е дължината и морфологията на оклузията?
Дължина, калцификация, тортуозност, ход на лезията и предходен опит определят комплексността. Дължината сама по себе си не определя техниката.
3. Подходящ ли е дисталният съд / distal target?
Оценяват се калибърът, качеството на дисталния истински лумен, значими странични клонове и зоната, в която евентуално би се извършило re-entry.
4. Има ли използваеми интервенционални колатерали?
Оценяват се септални, епикардни или байпасни пътища, които могат да осигурят безопасен ретрограден достъп.
Основни crossing strategies
AWE — Antegrade Wire Escalation
Антеградно преминаване с водачи. Подходящо при ясна проксимална шапка, проследим ход и благоприятен дистален таргет. Основната цел е преминаване през оклузията към дисталния истински лумен.
ADR — Antegrade Dissection and Re-entry
Контролирано антеградно преминаване в екстраплаково/субинтимално пространство и контролирано връщане в дисталния истински лумен при подходяща анатомия.
RWE — Retrograde Wire Escalation
Достигане на дисталната част на оклузията през подходящ интервенционален колатерал или байпасен графт и ретроградно wire crossing към проксималния истински лумен.
RDR — Retrograde Dissection and Re-entry / reverse CART
Ретроградна dissection/re-entry стратегия. Reverse CART е ключова техника, при която се създава контролирано пространство за свързване на антеградния и ретроградния път и насочване на ретроградния водач към проксималния истински лумен.
Важно за J-CTO
J-CTO трябва да се представи само като оценка на сложността и подготовката на стратегията. Не трябва да се изобразява като автоматичен избор на AWE, ADR, RWE или RDR.
Алгоритъм за избор и промяна на стратегията
Образователна схема, базирана на съвременните принципи на CTO PCI. Конкретният подход се индивидуализира.
Планирана CTO PCI(пациент с показания)
Пълна ангиографска оценка(двустранна инжекция, при нужда IVUS)
Допълнително уточняванепри неясна проксимална шапка
(ангиография, IVUS)
(ангиография, IVUS)
Избор на начална стратегияна база анатомия, колатерали, налична техника и опит
AWE
Antegrade Wire Escalation
При ясна проксимална шапка и благоприятна анатомия.
ADR
Antegrade Dissection
and Re-entry
and Re-entry
При подходяща анатомия за контролирано субинтимално преминаване.
RWE
Retrograde Wire Escalation
При подходящи колатерали и възможност за ретроградно преминаване на водач.
RDR
Retrograde Dissection
and Re-entry (reverse CART)
and Re-entry (reverse CART)
При комплексна анатомия, често след неуспешен AWE, или като предпочитана стратегия при подходящи случаи.
Динамична оценка на напредъкаПостоянна оценка: ангиографски резултат, позиция на водача, риск, контраст, облъчване, състояние на пациента.
Ефективен напредъкПродължаване на избраната стратегия.
Липса на напредъкСмяна на стратегия (ранна смяна, не продължителен неуспешен опит).
Неприемлив рискПрекратяване на процедурата (усложнение, висок риск, липса на безопасна алтернатива).
Успешно преминаване на оклузиятаПредилатация, стентиране и оптимизация (включително intracoronary imaging при подходящи случаи).
При прекратен опитАнализ на причината за неуспех, преоценка на анатомията, планиране на повторен опит при подходящ пациент или насочване към експертен център.
Безопасността е постоянен слой на алгоритъма
Безопасността не е отделна последна стъпка. Тя се оценява непрекъснато от началото до края на процедурата. В дизайна това трябва да е ясно чрез тъмносин хоризонтален блок или постоянна лента под алгоритъма:
• Радиационно натоварване
• Контрастно натоварване
• Клиничен статус на пациента
• Donor vessel и колатерален риск
• Перфорация / тампонада / други процедурни усложнения
• Време и реален процедурен напредък
Свързани теми
Разгледайте останалите теми в тази секция, за да задълбочите познанията си
Безопасност и усложнения
Безопасност и усложнения Планиране, превенция и контрол на риска при CTO PCI CTO PCI е комплексна интервенционална процедура, при която...
Прочети повече
CTO алгоритъм
CTO алгоритъм Логика за избор и промяна на стратегията при CTO PCI Алгоритъмът започва след като вече е взето клинично...
Прочети повече